문제의 내용과 크기(질환의 사회적 부담, 비용 등)
- 현재 국소 진행성 직장암에서 수술 전 항암화학방사선치료 종료 후 수술을 시행하고, 수술 후 전신항암화학요법을 하는 것이 현재 표준 치료임. 이는 수술 전 항암화학방사선치료 시작부터 전신항암화학요법까지 16주 이상 경과하여 재발의 주된 원인이 되며, 전체 치료기간은 8개월을 넘어가기도 함. 또한, 현재의 장기 항암화학방사선치료는 방사선 치료를 받기 위해 25회 이상 병원을 방문해야 하는 상황으로 환자와 보호자에게 직접적인 비용 외에도 2차적인 사회적 비용의 부담이 발생함.
중재에 대한 주요 선행근거 및 한계점
- 과거에는 II/III기의 국소적으로 진행된 직장암(locally advanced rectal cancer)에서 직장암 절제를 먼저 시행한 후 수술 후 항암화학방사선치료가 표준 치료였으나,직장암에서 주요한 임상시험 연구들의 발표로 직장암 방사선 치료 방법이 변화하였음. 독일 직장암 연구회(German Rectal Cancer Study Group)의 CAO/ARO/AIO-94 연구는 직장암 환자에서 수술 전 방사선 치료와 수술 후 방사선 치료의 효능 비교하였고, 수술 전 방사선 치료는 전체 생존률을 증가시키지는 못했으나, 수술 후 방사선 치료에 비해 국소 재발률을 낮췄으며 부작용도 적었음. FFCD 9203 연구의 경우, 직장암 환자의 수술 전 방사선치료 단독과 수술 전 항암화학방사선치료를 비교하여, 수술 전 항암화학방사선 치료는 수술 전 방사선 치료 단독에 비해 높은 완전 관해율 보였으며, 5년 국소재발률을 낮췄음. 이들 연구들의 결과로 II기/III기 직장암 환자에서 수술 전 항암화학방사선 치료가 표준 치료로 시행되고 있음. 수술 전 선행 방사선 치료는 수술 후 방사선 치료에 비해 산소화가 잘 되어 있는 조직에 방사선 치료를 함으로써 방사선 효과를 극대화 할 수 있다는 이론적 장점이 있으며 암의 크기를 줄임으로써 수술범위를 줄일 수 있고, 수술 시 괄약근을 보존할 수 있는 빈도가 높다는 장점이 있음
- 수술 전 방사선 치료에 항암화학요법을 추가하는 이론적 근거는 항암화학요법이 방사선 치료 민감제(radiosensitizer)로 역할을 수행할 수 있다는 점과 미세전이를 제거할 수 있다는 점에 있음.
- 최근 직장암에서는 국소 재발률, 전제 생존율을 올리기 위한 일환으로 선행 방사선 치료/항암화학방사선치료에 더해 전신 항암화학요법을 수술 전에 시행하는 전체 선행 치료(total neoadjuvant therapy, TNT) 요법이 시도되었음.
- RADIPO 연구는 T4 병기, 임상적 림프절 2기 (N2) 등 고위험 환자군을 대상으로 표준 선행항암화학방사선치료 요법과 전체 선행 치료 (선행 단기 방사선 치료 + 선행항암화학요법)를 비교한 선행 연구임. 전체 선행 치료는 표준 선행 항암화학방사선 치료에 비해 치료 실패율(국소재발, 전이재발, 2차 대장암, 치료 관련 사망을 포함하는 결과변수)이 유의하게 낮았으며 (23.7% vs. 30.4%, p=0.019), 완전 관해율을 유의하게 높일 수 있었음 (28% vs. 14%, p<0.0001). 전체 선행 치료와 더불어 선행 단기 방사선 치료는 환자의 병원 방문 횟수를 줄이면서도 치료의 효과의 증대시킬 수 있는 치료 방법이 될 수 있음.
본 연구의 필요성
- II/III기 직장암 환자에서 전체 선행 치료는 전세계적으로 표준 치료가 되고 있으나, 아직 우리나라에서는 선행 항암화학방사선 치료와 단기 방사선 치료를 포함하는 전체 선행 치료를 비교하는 전향적 연구결과가 보고된 적이 없음
- 전체 선행 치료와 더불어 선행 단기 방사선 치료는 환자의 병원 방문 횟수를 줄이면서도 치료의 효과의 증대시킬 수 있는 치료 방법이 될 수 있음