지속적 신대체 요법의 최적 운용 방안 창출을 위한 근거 분석 연구
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| 구분 |
후향연구(근거생성) |
상태 |
종료
|
| 과제번호 |
HC20C0085 |
연구책임자 |
장혜련 |
| 연구기간 |
2020-12-18 ~ 2022-04-30 이내 |
연구비 |
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| 연구기관 |
삼성서울병원 |
참여기관 |
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기관목록
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| 구분 |
후향연구(근거생성) |
| 상태 |
종료
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| 과제번호 |
HC20C0085 |
| 연구책임자 |
장혜련 |
| 연구기간 |
2020-12-18 ~ 2022-04-30 이내 |
| 연구비 |
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| 연구기관 |
삼성서울병원 |
| 참여기관 |
0개 기관
기관목록
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연구배경 및 필요성
- 문제의 내용과 크기
- 지속적신대체요법 (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)은 중단 없이 연속적으로 시행하는 혈액투석의 일종으로 중환자에서 혈역학적 지표의 악화 없이 시행 가능하여 중환자의 신대체요법 방법으로서 우선적으로 시행되고 있으며 이미 투석이 필요한 중환자의 75-80%가 CRRT로 투석을 시행 받고 있음. 평균 수명의 증가 및 인구의 고령화로 다수의 기저질환자 및 만성 신질환 환자들이 급속히 증가함에 따라 중환자 치료에서 CRRT의 수요는 지속적으로 증가하여 2008년~2014년 사이에 CRRT를 시행 받은 중환자의 비율은 24.1%에서 36.7%로 증가하였고 CRRT 진료비 건강보험 급여 지출 금액은 2010년~2019년에 100억 원대에서 400억 원대로 4배가량 증가하였음. 향후 CRRT에 대한 수요는 계속 증가할 것으로 예상됨.
- 주요 선행근거 및 한계
- CRRT 처방 시 투석액 조절에 대한 기준은 연구된 바 없고 외국에서 적절한 CRRT 용량에 대한 연구가 다수 있었으나 우리나라에서 CRRT의 적절한 초기 처방에 대한 연구나 권고안은 제시되지 않았음. CRRT의 성공적 중단 예측인자에 관해서도 역시 일부 후향적 연구가 있지만 연구가 부족하고 그 기준이 다양하여 추가적인 연구가 필요함. 또한 CRRT 중단 시 이뇨제 사용에 대한 과거 연구들은 상반된 결과를 보여주어 추가적인 연구가 필요하며, 중단 시 식이처방 조정의 효과에 대한 연구는 없는 실정임.
- 본 연구의 필요성
- CRRT 운용에 대한 근거 중심의 지침이 부재하여 CRRT 운용에 관한 판단의 상당 부분이 환자의 담당 의사나 신장내과 의사의 개인적인 의견이나 경험을 중심으로 이루어지고 있음. CRRT의 부적절한 운용 및 시행 기간 연장은 환자 예후에 부정적인 영향을 미치고 의료비용을 증가시키며, 의료 인력의 낭비까지 초래함. 따라서 최적화된 CRRT 운용 지침 개발을 위한 근거를 생성하기 위한 연구가 필요함.
연구목표
- 연구목표
- 지속적신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT)의 최적 운용 방안과 적절한 중단 시점을 결정하기 위한 임상 지표 분석 및 예측 모델 개발
- 세부 연구목표
- CRRT 환자 후향적 코호트 구축
- CRRT의 최적 운용 방안 개발
- CRRT의 최적 운용 방안 검증
- 소규모 다기관 전향적 코호트 구축으로 CRRT 최적 운용 방안 고도화
연구방법
연구방법 I | 연구설계 | 후향적 코호트 연구: 의료기관 자료 |
연구대상자 | 급성 신손상으로 CRRT를 3일 이상 시행 받은 환자(목표 연구대상자 수 5,700명) |
연구내용 | 급성 신손상 환자에서 CRRT 중단 시 성공적인 CRRT 중단(CRRT 중단 후 7일 이내 재시작 하지 않음)을 예측할 수 있는 임상 예측 모델(성공적인 CRRT 중단 예측 모델) 개발 급성 신손상 환자에서 성공적인 CRRT 중단 예측 모델을 검증 CRRT 운용 시 CRRT fluid protocol을 통해 전해질 변동 및 불균형 발생률 급성 신손상 환자에서 성공적인 CRRT 중단을 위한 이뇨제 투여의 유용성 급성 신손상 환자에서 성공적인 CRRT 중단을 위한 CRRT 중단 시 식이조절의 유용성 급성 신손상 환자에서 CRRT 시작 시점 및 적용 사유에 따른 예후 분석 |
연구결과 | CRRT 중단 시 중단 전날의 하루 요량(urine volume), 중단 당일의 혈압과 혈액의 BUN 및 칼륨 농도를 토대로 CRRT의 성공적인 중단을 효과적으로 예측하는 단순화된 예측 모델을 개발하였음. 개발한 CRRT 성공적인 중단 예측 모델을 하나의 시간 차(temporal) 코호트 및 4개의 외부 코호트를 통해 검증하였음. 예측 모델은 하나의 외부 코호트를 제외하고는 좋은 예측 능력을 보여주었음. 성공적인 CRRT 중단 예측 모델의 유용성 확인과 표준화된 CRRT 운용 방침의 필요성을 확인함. CRRT 운용 시 프로토콜화된 투석액 조정 알고리즘의 적용은 그 적용 이전과 비교하여 인과 칼륨을 포함한 전해질 수치 변동 정도 및 불균형 발생률을 감소시킬 수 있었음. CRRT 중단 시 이뇨제 투여가 CRRT의 성공적인 중단과 유의한 연관성을 보였음. CRRT 중단 시 치료식 처방은 CRRT 중단의 실패와 연관된 것으로 나타났으나, 자세한 식이 처방 내용을 확인하기 어려운 자료 수집의 제한점이 커서 적절한 전향적 연구가 필요함. CRRT 시작 시점의 지표에 따라 조기시작과 늦은시작 군으로 나누었을 때, CRRT 시작 7일 이내 사망은 조기시작 군에서 더 많았으나 원내 사망에 있어서는 차이가 없었고 CRRT 중단 실패는 조기시작 군에서 더 적었음. |
연구방법 II | 연구설계 | 후향적 코호트: 건강보험공단자료 |
연구대상자 | 2010년부터 2019년까지 CRRT를 3일 이상 시행한 19세 이상의 중증환자 (N=119,647) |
연구내용 | 비-암환자와 비교하여 암환자에서 CRRT 적용 후 사망률 및 말기신부전(ESRD) 발생 비교 CRRT fluid protocol 여부(CRRT fluid 1종류 투여 또는 2종류 이상 투여)에 따른 전해질 제제 보충 투여 비율 및 예후 비교 CRRT 시행 후 생존하였던 환자들에서 심한 빈혈 동반 여부에 따른 사망률과 심혈관계 질환 발생률 비교 분석 이뇨제 투약과 치료식 처방이 CRRT의 성공적 중단에 미치는 영향 분석 |
연구결과 | 비-암환자와 비교하여 암환자에서 사망률이 유의하게 높았음. 반면, 1년 이상 생존한 환자들의 경우 암환자에서 비-암환자에 비해 말기신부전의 발생이 유의하게 적었음. CRRT fluid protocol이 있는 경우 전해질 보충제 투여량이 유의하게 적고 사망률도 낮았음. 조혈 호르몬제 투여 또는 적혈구 수혈로 정의한 심한 빈혈이 동반되었던 환자들에서 퇴원 이후 심혈관계 질환 발생률은 차이가 없었으나 사망률은 유의하게 높았음. 건강보험공단자료에서 이뇨제 투여량과 치료식의 처방 시기 및 종류에 대한 정확한 확인이 불가하여, 이뇨제와 치료식 처방이 CRRT의 성공적 중단에 미치는 영향을 분석하지 못하였음. |
연구방법 III | 연구설계 | 소규모 전향적 코호트 연구 |
연구대상자 | 패혈성 또는 허혈성 급성 신손상으로 CRRT를 3일 이상 시행 받은 환자들(목표 연구 대상자수 100명) |
연구내용 | 패혈증 또는 심신증후군으로 CRRT를 시작한 환자들에서 CRRT 중단 시점에 CRRT의 성공적 중단을 예측하는데 도움이 되는 생체표지자를 발굴 |
연구결과 | 목표로 했던 100명 중 현재 99명을 모집한 상태로 목표 건수에 도달하면, 수집된 검체로 생체표지자 측정 실험을 진행할 예정임. |
연구결과
- 중증 환자에서 적극적인 CRRT의 조기 시작, CRRT 운용 중 CRRT fluid protocol의 적용, CRRT 중단 시 이뇨제 투여 및 CRRT의 성공적인 중단 예측 모델의 적용 등 CRRT의 전반적인 최적 운용 방안 수립을 위한 근거를 도출하였음
또한, CRRT를 적용하는 암환자의 특성 및 예후를 분석하여 암환자에서의 CRRT 적용에 대한 추가적인 연구의 필요성을 제시함
결론 및 제언
- 국내 전체 중환자실의 중증환자 치료 능력을 향상시킬 수 있는 표준화된 CRRT 운영 지침 마련을 위한 근거를 도출함.
- CRRT 운용에 있어서 CRRT fluid protocol 및 그 유용성의 근거를 제시
- CRRT의 성공적인 중단 예측 모델 및 그 유용성의 근거를 제시
- CRRT의 성공적인 중단에서 CRRT 중단 시 이뇨제 투여의 임상적 유용성에 대한 근거를 제시
- 중증 환자에서 CRRT 조기시작 및 초기 적절한 치료가 중요함을 제시하여 중증 환자에서 CRRT 조기 시작을 고려할 수 있는 근거를 제시
- CRRT 적용 환자들에서 그 예후 및 추적 관찰이 필요한 환자들에 대한 근거를 제시함.
- 진행성 암 환자에서 사망 위험성이 매우 높은 환자를 잘 선별하여 CRRT의 무의미한 적용을 피해야 한다는 근거를 제시
- CRRT 시행 환자에서 심한 빈혈에 대한 치료가 시행될 경우, 퇴원 후 면밀한 추적 관찰이 필요함을 제시함.
- CRRT 적용 환자에서 그 예후 및 추적 관찰이 필요한 환자들에 대한 근거를 제시함.
- 진행성 암 환자에서 사망 위험성이 매우 높은 환자를 잘 선별하여 CRRT의 무의미한 적용을 피해야 한다는 근거를 제시
- CRRT 최적 운용과 관련된 전향적 연구를 촉진하고 후속 연구의 효율적이며 원활한 진행을 위한 기반으로 활용할 수 있음.
- 이뇨제 투여와 치료식 처방이 CRRT의 성공적 중단에 미치는 영향을 규명하기 위한 전향적 연구의 필요성을 제시함.
- CRRT의 효율적 운용으로 의료비용을 절감하고 CRRT 운용의 적절성을 평가하는 지표를 제공함으로써 정책 사업의 근거 자료로 활용할 수 있음.
이 연구를 왜 수행하였나요?
- 과거 여러 연구들에도 불구하고 지속적신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT) 운용에 대한 근거중심의 지침이 부재하여 지속적신대체요법과 관련된 판단의 상당 부분이 환자의 담당 의사나 신장내과 의사의 개인적인 의견이나 경험을 중심으로 이루어지고 있습니다
지속적신대체요법이 부적절하게 운용되는 경우 환자 예후에 부정적인 영향을 미치고 의료비용을 증가시키게 됩니다
- 따라서, 최적화된 지속적신대체요법 운용 지침 개발을 위한 근거를 생성하기 위해 본 연구를 진행하였습니다
이 연구는 어떤 환자에게 도움이 되나요?
- 급성 신손상이 발생하여 지속적신대체요법 치료가 필요한 중환자를 위한 연구를 진행하였습니다
이 연구는 어떻게 진행되었나요?
- 중환자 중 급성 신손상이 발생하여 지속적신대체요법 치료를 받게 되는 환자들을 대상으로 지속적신대체요법의 적절한 시작 시점, 투석액이나 투석 용량 처방의 적절성, 그리고 적절한 종료 시점을 결정하는 인자들에 대해 종합적으로 분석하였습니다
연구결과는 무엇인가요?
- 연구 1: 의료기관 자료 분석
- 국내 전체 중환자실의 중증환자 치료 능력을 향상시킬 수 있는 표준화된 CRRT 운영 지침 마련을 위한 근거를 도출하고자 수행하였습니다.
- CRRT 중단 시기를 예측하는 모델을 만들었습니다. 이 모델은 소변양, 혈압, BUN, 칼륨 등을 고려합니다. 이 모델을 여러 데이터로 검증했는데, CRRT 중단을 예측하는 모델이 유용하고, 표준 CRRT 운용 지침이 필요하다는 것을 알게 되었습니다.
- 연구 2: 국민건강보험공단 청구자료 분석
- 비 암환자와 비교하여 암환자에서 사망률이 높지만, 1년 이상 생존한 환자에서는 말기신부전 발생이 적었습니다.
- CRRT fluid protocol이 있는 경우 전해질 보충제 투여량이 유의하게 적고 사망률도 낮은 것으로 확인되었습니다.
- 조혈 호르몬제 투여 또는 적혈구 수혈로 정의한 심한 빈혈이 동반되었던 환자들에서 퇴원 이후 심혈관계 질환 발생률은 차이가 없었으나 사망률은 유의하게 높았습니다.
- 건강보험공단자료에서 이뇨제 투여량과 치료식 처방에 대한 정보가 제한적이어서, 그 영향을 정확하게 파악하지 못했습니다.
연구결과가 어떻게 활용되나요?
- 근거 중심의 표준화된 지속적신대체요법 운용 지침을 제공함으로써 치료효율을 높이고 의료비용의 절감효과를 기대할 수 있습니다.
- 지속적신대체요법 치료의 적절성을 평가하는 지표를 제공함으로써 정책 사업의 근거 자료로 활용할 수 있습니다.
