문제의 내용과 크기(질환의 사회적 부담, 비용 등)

- 현재 국소 진행성 직장암에서 수술 전 항암화학방사선치료 종료 후 수술을 시행하고, 수술 후 전신항암화학요법을 하는 것이 현재 표준 치료임. 이는 수술 전 항암화학방사선치료 시작부터 전신항암화학요법까지 16주 이상 경과하여 재발의 주된 원인이 되며, 전체 치료기간은 8개월을 넘어가기도 함. 또한, 현재의 장기 항암화학방사선치료는 방사선 치료를 받기 위해 25회 이상 병원을 방문해야 하는 상황으로 환자와 보호자에게 직접적인 비용 외에도 2차적인 사회적 비용의 부담이 발생함.

중재에 대한 주요 선행근거 및 한계점

- 과거에는 II/III기의 국소적으로 진행된 직장암(locally advanced rectal cancer)에서 직장암 절제를 먼저 시행한 후 수술 후 항암화학방사선치료가 표준 치료였으나,직장암에서 주요한 임상시험 연구들의 발표로 직장암 방사선 치료 방법이 변화하였음. 독일 직장암 연구회(German Rectal Cancer Study Group)의 CAO/ARO/AIO-94 연구는 직장암 환자에서 수술 전 방사선 치료와 수술 후 방사선 치료의 효능 비교하였고, 수술 전 방사선 치료는 전체 생존률을 증가시키지는 못했으나, 수술 후 방사선 치료에 비해 국소 재발률을 낮췄으며 부작용도 적었음. FFCD 9203 연구의 경우, 직장암 환자의 수술 전 방사선치료 단독과 수술 전 항암화학방사선치료를 비교하여, 수술 전 항암화학방사선 치료는 수술 전 방사선 치료 단독에 비해 높은 완전 관해율 보였으며, 5년 국소재발률을 낮췄음. 이들 연구들의 결과로 II기/III기 직장암 환자에서 수술 전 항암화학방사선 치료가 표준 치료로 시행되고 있음. 수술 전 선행 방사선 치료는 수술 후 방사선 치료에 비해 산소화가 잘 되어 있는 조직에 방사선 치료를 함으로써 방사선 효과를 극대화 할 수 있다는 이론적 장점이 있으며 암의 크기를 줄임으로써 수술범위를 줄일 수 있고, 수술 시 괄약근을 보존할 수 있는 빈도가 높다는 장점이 있음

- 수술 전 방사선 치료에 항암화학요법을 추가하는 이론적 근거는 항암화학요법이 방사선 치료 민감제(radiosensitizer)로 역할을 수행할 수 있다는 점과 미세전이를 제거할 수 있다는 점에 있음.

- 최근 직장암에서는 국소 재발률, 전제 생존율을 올리기 위한 일환으로 선행 방사선 치료/항암화학방사선치료에 더해 전신 항암화학요법을 수술 전에 시행하는 전체 선행 치료(total neoadjuvant therapy, TNT) 요법이 시도되었음.

- RADIPO 연구는 T4 병기, 임상적 림프절 2기 (N2) 등 고위험 환자군을 대상으로 표준 선행항암화학방사선치료 요법과 전체 선행 치료 (선행 단기 방사선 치료 + 선행항암화학요법)를 비교한 선행 연구임. 전체 선행 치료는 표준 선행 항암화학방사선 치료에 비해 치료 실패율(국소재발, 전이재발, 2차 대장암, 치료 관련 사망을 포함하는 결과변수)이 유의하게 낮았으며 (23.7% vs. 30.4%, p=0.019), 완전 관해율을 유의하게 높일 수 있었음 (28% vs. 14%, p<0.0001). 전체 선행 치료와 더불어 선행 단기 방사선 치료는 환자의 병원 방문 횟수를 줄이면서도 치료의 효과의 증대시킬 수 있는 치료 방법이 될 수 있음.

본 연구의 필요성

- II/III기 직장암 환자에서 전체 선행 치료는 전세계적으로 표준 치료가 되고 있으나, 아직 우리나라에서는 선행 항암화학방사선 치료와 단기 방사선 치료를 포함하는 전체 선행 치료를 비교하는 전향적 연구결과가 보고된 적이 없음

- 전체 선행 치료와 더불어 선행 단기 방사선 치료는 환자의 병원 방문 횟수를 줄이면서도 치료의 효과의 증대시킬 수 있는 치료 방법이 될 수 있음

다기관 전향적 임상연구를 진행하여 II/III기 직장암 환자에서 선행 항암화학방사선치료에 이은 전직장간막절제술과 단기 방사선 치료를 포함한 전체 선행 치료에 이은 전직장간막절제술의 임상적 효과와 안전성, 삶의 질, 소요 비용 등을 비교하여 직장암 환자의 치료 성적을 향상시킬 수 있는 치료방침을 도출한다.

국내 다기관 무작위배정비교 전향적 임상시험 연구

1. 연구 가설: 단기 방사선 치료를 포함한 전체 선행 치료에 이은 수술은 선행 항암화학방사선치료에 이은 수술에 비해 완전 관해률을 높여줄 것임

2. 연구 목적

1) 일차 목적: 단기 방사선 치료를 포함한 전체 선행 치료에 이은 수술이 선행 항암화학방사선치료에 이은 수술에 비해 완전관해율(pathologic complete response)을 올려줄 수 있는지 평가

2) 이차 목적

- 단기 방사선 치료를 포함한 전체 선행 치료에 이은 수술이 선행 항암화학방사선치료에 이은 수술에 비해 치료 실패율(국소재발, 원격전이재발, 2차 대장암, 치료 관련 사망을 포함하는 결과변수)을 낮출 수 있는지 확인

- 단기 방사선 치료를 포함한 전체 선행 치료에 이은 수술과 선행 항암화학방사선치료에 이은 수술의 안전성 및 배변 기능 장애, 삶의 질, 소요비용을 비교

3. 연구 대상: 국소 진행성 직장암 (II/III기)

4. 연구 방법

대조군: 선행 항암화학방사선치료군

① 선행 항암화학방사선치료: 방사선 치료는 25-31 치료일 동안 45 - 46 Gy를 원발 부위와 국소 림프절 부위에 조사하며, 추가로 5.4 – 10.8 Gy를 조사. 방사선 치료 당일 capecitabine 825mg/m2 하루 2회 복용

② 수술적 치료: 마지막 방사선 치료 이후 8주(±2 주) 시점에 근치적 수술 시행

③ 보조항암화학요법: 수술 후 3주-8주 시점에 시행

실험군: 단기 방사선치료를 포함한 전체선행치료군

① 선행단기방사선치료: IMRT 방법으로 5 Gy를 5일 동안 방사선 치료

② 수술적 치료: 마지막 방사선 치료 이후 2주-4주 시점에 근치적 수술 시행

5. 연구 대상자 수: 348명 (3년 모집)

6. 무작위 배정 방법: 1:1, T 병기(cT2 or cT3 vs. cT4)와 N 병기(cN- vs. cN+)에 따라 층화하여 양군간 층화무작위배정을 시행

7. 유효성 평가 변수

① 일차 유효성 평가 변수: 병리학적 완전 관해율

② 이차 평가 변수: 치료 실패율, 삶의 질 및 기능, 소요비용

1. 예상결과: 단기 방사선 치료를 포함한 전체 선행 치료에 이은 수술은 선행 항암화학방사선치료에 이은 수술에 비해 완전관해율을 높여 줄 것임

2. 기대효과

- 직장암 치료에 대한 국내 역량을 강화

- II/III기 직장암의 국제적인 표준치료 지침을 제시

- 치료 성공률 향상에 기여하여 환자 건강에 기여

- 병원 방문 횟수와 전체 치료기간이 감소하여 사회경제적 비용 부담 감소

• C210040

• 임시데이터

전세계적으로 대장암은 높은 유병률을 가지고 있을 뿐 아니라 국내에서도 대장암 발병률은 암종 중 4위를 차지하고 있으며, 대장암 중 직장암의 비율은 40.5%로 적지 않은 비율을 차지하고 있습니다. 결장암은 수술, 항암화학요법이 주 치료인 반면에, 직장암은 수술, 항암화학요법과 더불어 방사선치료를 시행해야 합니다.

이 연구는 직장암의 전체 치료 기간을 줄이면서도 암의 완전관해율, 즉 암을 병리학적으로 완전히 소실시키는 비율을 높이기 위해 설계되었습니다. 단기 방사선 치료를 포함한 전체 선행 치료에 이은 수술이 기존의 선행 항암화학방사선치료에 이은 수술에 비해 완전관해율을 높일 것이라는 가설을 검증하기 위해 수행되며, 병원 방문 횟수와 전체 치료기간을 감소시켜 사회경제적 비용을 줄이기 위한 목적으로 시작되었습니다.

원격 전이, 즉 간이나 폐, 복막 등에 전이가 없이 직장과 직장 근처 림프절에 암이 국한되어 있는 2기 혹은 3기 직장암 환자를 대상으로 한 연구입니다. 기존의 치료를 기준으로 수술 전 항암방사선치료 후 근치적 절제술을 시행받게 될 환자를 대상으로 합니다.

임상시험에 연구대상자로 참가할 수 있다고 판단되는 환자에게 동의서를 받은 후 병기에 따라 대조군과 실험군간 무작위배정을 시행하여 치료를 시작합니다.

대조군은 현재 표준인 선행 항암화학방사선치료(5주)를 우선 시행받고, 그 뒤 7-9주 뒤에 근치적 수술을 시행받습니다. 수술 후 3주에서 8주 후에 보조적 항암화학요법을 시행받게 됩니다.

실험군은 단기 방사선 치료(5일)를 받고, 1-2주 후 선행 항암화학치료를 3주씩 총 4회 시행받습니다. 항암화학치료 종료 2주에서 4주 후에 근치적 수술을 시행합니다.

대조군과 실험군은 치료 종료 후 기존의 암 환자들과 마찬가지고 치료 후 검사를 주기적으로 시행하여 암 재발에 대한 검사를 진행합니다.

본 연구는 암의 완전관해율을 높이기 위해 직장암에 대한 전체선행치료법을 검증하기 위해 진행되고 있으며, 효과적인 치료법으로 판명되면 직장암의 완전관해율을 높여 생존율을 향상시키고 재발율을 낮추며 비수술적 치료의 적응증을 높이는데 활용될 수 있습니다. 또한, 전체 치료 기간을 줄여 직장암 치료에 대한 사회 경제적 비용을 줄이는데 도움이 될 것입니다.