○ 문제의 내용과 크기(질환의 사회적 부담, 비용 등)

자궁내막암은 주로 개발도상국 보다는 선진국의 폐경기 여성에서 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있는데, 최근 국내에서 암발생률의 가장 빠른 증가를 보이는 부인암임.

이는 생활습관의 서구화 및 선진화와 깊은 관련이 있는 것으로 알려짐. 2021년에는 자궁내막암의 발생율이 2.8%로 여성 생식기암 중 가장 발생률이 높은 암이 될 것으로 추정하며, 여성에서 암발생률 9위를 차지할 것으로 추정하고 있음

○ 중재에 대한 주요 선행근거 및 한계점

자궁내막암의 약 80%는 병변이 자궁 내에 국한된 초기 병기에 발견되며, 이러한 환자에서 주변 림프절 전이 여부는 예후를 결정하는 매우 중요한 인자임. 초기 자궁내막암의 표준화된 치료는 전자궁적출술, 양쪽 난소난관 절제술, 복강 내 세척술, 림프절 절제술로 구성되어 있음. 초기 자궁내막암에서 고식적 림프절절제술은 생존율 향상을 가져오지는 못함. 고식적 림프절절제술의 주된 역할은 림프절 전이여부를 확인하는 병기결정에 국한되며, 주로 수술 후 보조치료(adjuvant therapy)를 결정하는데 도움을 주는 역할임. 하지만, 고식적 림프절절제술은 많은 수의 환자에서 합병증을 유발할 수 있고, 삶의 질 저하와 관련되어 있음. 따라서, 덜 침습적인 방법으로 림프절의 상태를 확인할 수 있는 방법의 개발이 중요함. 일방적인 골반림프절 전절제나 림프절 절제술 생략 모두 각각의 단점을 가지고 있음. 따라서, 전이가 일차적으로 의심되는 감시림프절(sentinel lymph node, SLN) 탐색을 시행하고, 감시림프절에 대하여 ultra-staging을 시행하며, 전이 가능성이 현저히 떨어지는 다른 림프절들을 보존하여 림프류나 림프부종을 줄이고 과도한 수술에 따른 주변 조직 손상에 의한 출혈 및 신경손상 등의 합병증을 감소시키려는 노력이 계속 되어 왔음. 인도시아닌그린과 근적외선카메라를 이용한 감시림프절탐색법의 정확도는 후향적 및 전향적 연구들에서 입증되어 왔으나 아직 표준치료법인 골반 림프절절제술과의 비교 및 무병생존율, 전체생존율, 삶의 질 등 환자의 임상적 예후에 미치는 영향에 대한 전향적 연구는 아직까지 없어서 이에 대한 전향적 연구가 반드시 필요한 실정임

○ 본 연구의 필요성

본 연구자들은 수술 전 병기 1-2기의 초기 자궁내막암에서 감시림프절탐색(sentinel lymph node mapping)을 하는 군과 고식적 림프절절제술(routine lymph node dissection)을 하는 군에서 생존율, 합병증 및 삶의 질을 비교하고자 함. 또한, 감시림프절절제술의 수술기법(surgical technique)을 표준화하고, 감시림프절에 대한 병리학적 검사 방법인 ultra-staging 방법 및 병리 결과 보고 방식을 표준화하고자 함. 이로써, 가장 흔한 여성 생식기암인 자궁내막암의 수술적 치료에서 정확도가 더욱 높고, 합병증 발생이 적으며, 삶의 질이 향상을 가져올 수 있는 감시림프절탐색을 우선 고려해야 할 표준 수술법으로 정립하고자 함

○ 최종 목표

초기 자궁내막암의 수술적 치료에 있어서 sentinel lymph node mapping의 안전성과 유효성을 입증하고, 우선적으로 고려해야 할 표준 수술적 치료로 정립

○ 세부 목표

1) 초기 자궁내막암의 수술적 치료에 있어서 sentinel lymph node mapping이 routine lymph node dissection에 비하여 생존율에 있어서 비열등성을 규명

2) 초기 자궁내막암의 수술적 치료에 있어서 sentinel lymph node mapping이 routine lymph node dissection에 비하여 수술 관련 합병증 감소에 있어서의 역할 규명

3) Sentinel lymph node mapping 수술 술기의 표준화

4) 초기 자궁내막암의 수술적 치료에 있어서 sentinel lymph node mapping과 lymph node dissection의 cost-effectiveness 비교

5) 초기 자궁내막암의 수술적 치료에 있어서 sentinel lymph node mapping이 routine lymph node dissection에 비하여 삶의 질 향상에 있어서의 역할 규명

6) Sentinel lymph node mapping과 lymph node dissection 후 lymphatic complication의 발생 빈도 및 양상에 대한 규명

7) Sentinel lymph node의 Ultrastaging 도입

8) 초기 자궁내막암에서 미세전이 및 고립종양세포의 임상적 의미 규명

9) Sentinel lymph node의 병리학적 검사 방법과 결과 보고 방식 표준화

무작위배정비교임상시험연구(RCT)

1. 세부과제  : 초기 자궁내막암에서 감시림프절탐색과 고식적 림프절절제술의 비교 연구

○ 제1세부과제에서는 초기 자궁내막암 환자들을 대상으로 감시림프절탐색을 시행하는 군과 고식적 림프절절제술을 시행하는 군으로 무작위배정하여 비교하는 전향적 임상 연구를 진행할 것이며, 810명의 환자를 등재할 예정임. 수술 후 1개월까지의 수술 관련 합병증을 비교하고, 무진행 생존율 및 전체 생존율을 비교함.

○ 제1세부과제의 위탁과제에서는 제1세부과제에서 시행하는 임상 연구에 등재된 환자들을 대상으로 하여 초기 자궁내막암에서 감시림프절탐색과 고식적림프절절제술의 cost-effectiveness를 전향적으로 비교 평가함. 울산대학교 산학협력단에서 위탁과제를 수행함

○ 제1세부과제와 제2세부과제에서 얻어진 각 연구 참여 병원에서의 비용 청구 자료를 바탕으로 제1세부과제의 위탁과제에서 cost-effectiveness 분석을 시행함

2. 세부과제 2  : 초기 자궁내막암에서 감시림프절탐색과 고식적림프절절제술의 장기간 합병증 및 삶의 질 비교 연구

○ 제2세부과제에서는 제1세부과제에서 시행하는 임상 연구에 등재된 환자들을 대상으로 감시림프절탐색군과 고식적 림프절절제술을 시행한 군의 치료 후 삶의 질 변화를 Patient reported outcomes (PROs)로 자료를 수집하고 분석을 시행함. 또한, 각 군에서 림프류와 림프낭종의 발생 빈도 및 양상 조사를 시행함. 그리고, 림프류와 림프낭종 발생이 삶의 질에 미치는 영향을 평가하고, 림프류와 림프낭종의 치료가 어떻게 이루어졌는지 평가를 시행함

3. 세부과제 3  : 초기 자궁내막암에서 감시림프절 Ultrastaging의 효용성 평가 및 병리진단 방식 표준화

○ 제3세부 과제에서는 감시림프절의 병리학적 검사 방법으로 Ultrastaging을 도입 및 결과를 분석하고 임상적 유용성을 평가하여 이를 바탕으로 병리학적 검색 방법 및 보고 방식을 확립함

- 예상결과

○ 임상적 측면

 - 초기 자궁내막암의 수술적 치료에서 부작용이 적고 삶의 질 저하가 적은 sentinel lymph node mapping을 우선적으로 고려해야 하는 표준 수술적 치료로 도입함으로써, 초기 자궁내막암의 수술적 치료의 질적 향상 도모

 - 초기 자궁내막암의 수술적 치료에 있어서 국내 뿐만 아니라 국제적인 치료 가이드라인의 변화를 주도함으로써 국가 위상 향상

 - 감시림프절 절제술의 수술 술기의 표준화

 - 감시림프절의 병리학적 검사와 보고형식의 표준화

 - 감시림프절탐색의 보험급여화

○ 정책적 측면

 - 수술 후 합병증 감소로 인해, 기존에 합병증 치료와 재수술, 재입원으로 인해 발생하던 치료 비용의 감소

○ 정책적 측면

 - 림프절절제술과 관련된 합병증인 림프부종과 림프낭종 발생의 빈도를 현격히 줄임으로써 수술적 치료 후 삶의 질 향상 도모

 - 수술 후 합병증 감소로 인한 환자 불편 감소 및 국민 건강 증진

- 기대효과

○ 초기 자궁내막암의 표준 수술적 치료의 변화 : 기존의 림프절절제술과 생존율은 동등하면서 합병증 발생이 적고, 삶의 질이 높은 더욱 좋은 치료법인 감시림프절탐색이 표준 요법으로 정착되어 치료의 질 향상

○ 자궁내막암 치료 가이드라인 변화를 전세계적으로 주도 함으로써 국가 위상 향상

○ 림프절절제술 후 합병증인 림프낭종과 림프부종의 발생을 줄임으로써 이들을 치료하기 위하여 필요한 의료비용의 절감, 입원 치료의 감소로 인한 경제적인 효과

○ 감시림프절탐색의 보험급여화

○ 감시림프절 절제술의 수술 술기의 표준화

○ 김시림프절의 병리학적 검사방법와 결과보고형식의 표준화

○ 자궁내막암의 수술적 치료에서 감시림프절탐색의 성공적인 도입에 힘입어 자궁경부암 및 난소암의 수술적 치료에서도 감시림프절탐색과 고식적 림프절절제술을 비교하는 연구를 후속 연구로 시행

• C210040

• 임시데이터

자궁내막암은 생활습관의 서구화로 국내에서 가장 빠른 증가 추세를 보여서 현재 부인암 중 가장 발생율이 높은 질환으로 여겨집니다.

대부분은 (80% 전후) 자궁에만 병변이 국한된 초기에 발견이 되는데 자궁 주변 골반의 림프절 전이가 중요한 예후인자로 수술 중 자궁과 함께 골반 림프절 절제를 통하여 평가를 하게 됩니다.

다만, 이는 수술 시간의 증가, 수술 중 추가적인 수술관련 출혈 및 혈관 신경 손상 가능성, 수술 후 림프낭종 및 다리가 붓는 증상 같은 여러 합병증을 야기하고 삶의 질 저하를 초래합니다.

초기 질환에서 림프절 전이가 비교적 드문 것을 생각해보면 모든 환자에서 림프절 절제가 의문이 되는 현황입니다.

이에, 림프절 전이 여부는 알 수 있고 이와 관련된 합병증은 최소화하는 방법으로 형광시약을 사용하여 전이가 가장 의심되는 부분만 선택적으로 절제하는 감시 림프절 절제술이 있습니다.

다만, 이것의 정확도, 환자의 생존율 유지 및 삶의 질 향상에 대한 높은 과학적 근거가 부족한 현황입니다. 따라서, 이에 대한 잘 계획된 대규모 연구가 국내에서 필요한 현황입니다.

이에, 본 연구는 이에 대한 연구를 진행하여 국민 건강증진과 삶의 질 향상 및 의료비 절감을 하고자 합니다.

초기 자궁내막암 환자들로 자궁 주변의 골반 림프절 전이 여부를 알기 위하여 골반 림프절 절제가 검토되어야 하는 환자들에게 도움이 될 것입니다.

또한, 혈관신경 손상, 출혈, 하지부종과 같은 수술 관련 합병증의 가능성이 높을 것으로 예상되는 비만하거나 고위험 환자들에게는 더 많은 도움이 될 것입니다.

실제 의료현장에서 자궁내막암 환자들을 상담하여 연구 참가에 자발적 참여에 동의하여 동의서를 작성하게 된 환자들을 대상으로 연구가 진행됩니다. 수술을 할 때에 기존의 골반 림프절 절제를 하는 환자들과 선택적 감시 림프절 절제를 하는 환자들을 배정하여 수술 관련 합병증, 치료성적, 삶의 질을 향후 계속 환자가 외래를 다니게 되면서 비교 분석하게 됩니다.

본 연구 결과는 초기 자궁내막암의 감시 림프절 수술적 치료에 있어서 국내 뿐만 아니라 국제적인 치료 가이드라인의 변화를 주도함으로써 국가 위상 향상하게 될 것입니다.

이로서, 감시림프절 절제술의 수술 방법과 조직검사의 표준화를 도모하며 이에 대한 보험급여화에 있어서 기준이 될 것입니다.

국가적으로는 수술 관련 합병증의 감소로 인하여 이에 대한 치료 및 관련 경제 비용을 절감하게 될 것입니다.

환자와 국민 건강증진 측면에서는 수술 관련 합병증의 발생율을 낮춤으로써 환자 불편 감소 및 삶의 질을 향상하게 될 것입니다.

이러한, 자궁내막암 수술에서의 성공적인 감시 림프절 수술의 도입은 이에 그치지 않고 향후에 다른 부인암에서의 감시 림프절 수술의 후속 연구와 도입에 있어서 참고 근거가 될 것입니다.