○ 원인불명 뇌졸중 환자의 약 40%에서 열린타원구멍 (Patent foramen ovale. PFO)이 존재함. 일반인의 약 20%에서도 PFO가 발견되므로, 뇌졸중 발병 가능성이 높은 PFO를 탐색하고, 이에 대한 치료술을 개발하는 것이 중요함

○ 60세 이하의 젊은 원인불명 색전성 뇌경색 환자의 경우에 PFO가 존재하면 닫힘술로 치료하는 것이 권장되고 있음. 그러나 60세 이상의 고령인 경우에는 발작성 심방세동과 같은 감춰진 부정맥이나 혈액응고장애가 동반되어 있을 가능성이 있어서, PFO가 존재하더라도 닫힘술을 시행하는 것을 아직까지는 권장하고 있지는 않음. 그러므로 고령의 환자에서 치료전략이나 진료지침이 정립되지 못한 상황임

○ 또한 닫힘술을 시행한 전후에 부정맥 발생 등의 부작용이나 항혈전제 사용 전략 등에 대해서도 아직 정립되지 못한 상황임

○ 그러므로, PFO를 동반한 60세 이상 고령의 원인불명 색전성 뇌경색 환자의 뇌졸중 예방을 위해, PFO 닫힘술의 효과, PFO 닫힘술 이후 발생하는 발작성 혹은 지속성 심방세동의 발생과 항혈소판제 사용에 대한 근거생성이 필요함

열린타원구멍이 동반된 고령의 원인불명 색전성 뇌경색 환자에서 이차예방을 위한 열린타원구멍 닫힘술과 약물치료 단독의 장기 치료 효과 비교

​전향적 코호트 연구

단독과제로 세부과제를 구성하지 않고, 주관기관에서 20개 참여기관으로부터 환자 등록 등의 전체적인 연구진행과 자료관리를 시행함

ㆍ연구대상자: 60세 이상 원인 불명 색전성 뇌경색 환자 중 열린타원구멍을 동반한 환자

ㆍ환자군: 열린타원구멍 닫힘술을 시행한 환자

ㆍ비교군: 통상적인 항혈소판제 투약

※ 주요 관찰변수

 ㅇ 1차 평가 변수 (primary endpoint) : 허혈성 뇌졸중 재발까지의 시간

 ㅇ 2차 평가 변수

주요 심혈관 사건 발생까지의 시간

뇌출혈 발생까지의 시간

혈관성 사망 발생까지의 시간

주요 출혈 사건의 발생까지의 시간

2분, 6분 이상 지속되는 발작성 심방세동 발견까지의 시간

○ 예상결과

- 열린타원구멍닫힘 시술군이 항혈소판제 치료군에 비해서 허혈성뇌졸중의 발생이나 주요출혈 사건 발생이 감소할 것으로 예상됨

- 열린타원구멍 닫힘 시술과 관련된 부작용, 특히 심방세동 발생이 어느 정도 증가할 수 있다는 과거 연구 결과에 대한 검증

- 비용효과 분석을 통해서 시술의 비용과 뇌졸중 발생이나 주요 출혈사건 발생 감소에 따른 경제성 평가

○ 기대효과

- 임상적: 원인불명 색전성 뇌경색 환자들 중 열린타원구멍 닫힘술을 시행하는 것이 적절한 환자군을 보다 정확하게 정의를 내려서 이들 환자군에서 뇌졸중 재발률 감소시킴

- 정책적: 열린타원구멍 닫힘술의 비용 효과 분석을 통한 경제성 평가를 통해서 관련 시술 등의 급여 기준 등을 정립할 수 있을 것으로 판단됨

- 사회적: 뇌졸중 환자의 예후를 개선시켜서 장애로 인한 사회적 문제를 개선시킬 수 있을 것으로 생각됨 

• C210040

• 임시데이터

지난 20년간 우리나라의 뇌졸중 발생률은 조금씩 증가하고 있으나, 사망률은 지속적으로 감소하고 있습니다. 이는 뇌졸중 환자에 대한 치료 기술의 발전에 의한 것입니다. 하지만, 아직도 매년 뇌졸중 발생에 의해서 장애 또는 불편함을 갖고 일상 활동을 유지하고 있습니다. 특히 뇌졸중이 있었던 환자는 건강인에 비해서 뇌졸중 발생위험성이 몇 배는 더 높은 것으로 알려져 있으며, 후유장애를 갖게될 가능성이 더 높습니다. 따라서 보다 정확한 치료에 의해서 뇌졸중 재발을 방지하는 것이 중요합니다. 현재 뇌경색 환자에서 재발 방지 방안은 뇌혈관 손상을 예방하는 위험인자 관리와 함께 항혈전제 사용입니다. 동맥경화를 비롯한 대부분의 뇌경색의 경우에는 아스피린과 같은 항혈소판제가 가장 효과적인 예방법입니다. 하지만, 심장의 부정맥에 의한 뇌경색에서는 항혈소판제보다는 항응고제라는 다른 계통의 항혈전제를 사용해야 합니다. 그러므로 뇌경색 환자의 재발 방지를 위해서는 뇌경색의 발생원인을 정확하게 규명하고 이에 따른 최선의 예방 전략을 수립하여야 합니다.

이런 노력에도 불구하고 전체 뇌경색 환자의 약 20% 정도는 원인이 밝혀지지 않습니다. 이를 원인불명 뇌졸중이라고 합니다. 좌심방과 우심방 사이를 분리하는 중격에 있는 타원구멍이 출생 후에도 닫히지 않고 그대로 존재하는 경우가 드물지 않습니다. 이를 열린타원구멍이라고 하는데 젊은 연령층의 원인불명 뇌졸중의 주요 원인이라고 생각되며, 중재술을 통해서 이 구멍을 막는 것이 매우 효과적인 뇌졸중 예방전략이 됩니다. 그러나 뇌졸중이 호발하는 60대 이후의 원인불명 뇌졸중환자의 약 30% 이상의 환자에서도 이 열린타원구멍이 존재합니다. 일반적으로 이 연령대에서는 원인불명 뇌졸중의 가장 중요한 원인은 발작성 심방세동으로 알려져 있습니다. 따라서 60대 이후의 원인불명 뇌졸중 환자를 위해서 이 열린타원구멍을 막아주는 것이 도움이 되느냐? 심방세동의 가능성을 염두에 두고 심방세동을 진단하는 장비를 삽입하고 아스피린만을 투여한 채 경과를 보는 것이 과연 안전한가에 대해서는 아직 규명되지 않았습니다.

이 연구를 통해서 전체 뇌경색 환자의 5-10% 정도를 차지하는 60세 이상의 원인불명 뇌졸중 환자들 중에서 열린타원구멍이 있을 때 어떤 치료를 하는 것이 가장 효과적인가를 밝힐 수 있을 것으로 생각합니다. 

60세 이상의 원인불명 뇌졸중을 가진 환자

이 연구는 뇌졸중과 심장질환에 대한 전문적인 치료를 실시할 수 있는 연구기관에 입원한 급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 시행합니다. 연구참여 기관에 입원하게 되거나 외래를 방문한 뇌졸중 환자들 중에서 원인불명 뇌졸중으로 판단되는 경우에는 심장초음파 검사를 통해서 열린타원구멍이 존재하는지 확인하게 됩니다. 60세 이상의 원인불명 뇌졸중 환자는 일반적으로 발작성 심방세동의 존재를 확인하기 위해서 조그마한 전자 장치를 피부에 삽입하여서 3년동안 심방세동과 같은 부정맥이 발생하는지 모니터링합니다. 이렇게 이 장비를 삽입하는 환자들을 대상으로 레지스트리에 등록하고 추적 관찰합니다. 추적 관찰 기관 중 부정맥이 관찰되지 않은 경우이며 열린타원구멍 닫힘술이 도움이 될 것이라고 주치의가 판단하게 되는 경우에는 이를 권유합니다. 이 닫힘술을 거부하거나 시행하는 것과 무관하게 이 환자들을 지속적으로 추적관찰하면서 뇌졸중의 재발 여부를 평가하게 됩니다. 

이 연구를 통해서 60세 이상의 고령층에서 열린타원구멍 닫힘술이 임상적으로 유용한가, 그리고 이 시술을 시행하는 경우에 부정맥과 같은 각종 부작용이 어느 정도 발생하는가, 마지막으로 심방세동의 발생 빈도는 어느 정도인가에 대한 자료를 얻을 수 있습니다.

이 자료를 통해서 60세 이상의 원인불명 뇌졸중 환자들의 치료 지침과 각종 고비용 시술에 대한 보험 급여 여부를 평가하고 결정하는데 도움이 될 것입니다.